Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesesine ait maden ocağında 14 Ekim 2022'de 42 işçinin hayatını kaybettiği, 10 işçinin yaralandığı patlamaya ilişkin 8'i tutuklu 23 şüpheli hakkında hazırlanan iddianamede, "havalandırma sisteminde gerekli tedbirlerin alınmaması ve tehlikeli gaz birikiminin sıradan bir olay gibi karşılanmasının patlamaya sebebiyet verdiği" bildirildi.
Amasra Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından düzenlenen fezlekenin ardından Bartın Cumhuriyet Başsavcılığınca hazırlanarak 1. Ağır Ceza Mahkemesi'ne gönderilen 195 sayfalık iddianamede, patlamada 41 işçinin vefat ettiği, 1 işçinin de sevk edildiği hastanede 4 Kasım 2022'de hayatını kaybettiği anımsatıldı.
İddianamede, olay günü saat 18.00 sıralarında gaz sensör kayıtlarında karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği, bu yüksekliklerin -320 kalın damar arın bölgesindeki dinamit patlamasına ait olduğu, saat 18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olarak değerlendirilen ikinci büyük patlamanın gerçekleştiği belirtildi.
İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı birikimi ve ateşlenmesi olması gerekliliğine işaret edilen iddianamede, "Bu patlamanın da baca içerisinde biriken veya patlama ile ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğunun değerlendirildiği, bu doğrultuda, metan degajına yol açacak bir yüzey arkası metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığının gerektiği, gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu anlaşılmıştır." ifadesi kullanıldı.
İddianamede, "yüzey arkası metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından önce yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı" aktarılarak, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesini geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği ya da patlatıldığı bildirildi.
320 kalın damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtlarının incelendiğine dikkat çekilen iddianamede, "Patlama bölgesinde, lağım çalışması yapıldığında metanın ikaz/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimi olduğu, bacayı temizleyecek vantilatörün yetersizliğinin yöneticiler ve teknik adamlarca bilindiği, bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır." değerlendirmesi yapıldı.
"Normal bir taş kırma işlemi gibi işçilerin kararına bırakıldığı anlaşılmıştır"
Patlamaya ait gaz sensörlerinin incelendiği anlatılan iddianamede, şunlar kaydedildi:
"6 kez ikaz (yüzde 1 metan yüksekliği), 5 kez alarm (yüzde 1,5 metan yüksekliği) değerlerinin görüldüğü ayrıca el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu, çok riskli iş kategorisinde bulunan ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takibe, değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken sıradan bir olay gibi karşılandığı, yetersiz gaz izleme personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşlarının maden içerisinde olmadıkları ve bu uyarıları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmıştır. Keza her patlama sonrası duvar arkası gizli metan sıkışması (degaj) olabileceğinin madenciler tarafından bilindiği, sadece yüzde 1 (ikaz), yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakılarak dinamit patlatılması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakıldığı anlaşılmıştır."
İddianamede, "ne kadar mesafede bir sondaj yapılması mevzuatta belirliyken güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirildiği, her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen bu konuda tedbirsizlik zinciri ve koordinasyonsuzluk olduğunun anlaşıldığı" belirtildi.
"Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar mesafe ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin, işlemlerini takip edecek, denetleyecek, analiz edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek düzenin bulunmadığı"na işaret edilen iddianamede, "Mesafeyi ölçen görevlinin ertesi gün tekrar ölçeceği zamana kadar 2 vardiyada dinamit patlatması yapılabileceğini bilmesi gerektiği, sondaj görevlilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar güvenli mesafenin bitip bitmediğini kontrol etmesi, dinamit patlatan barutçu ve diğer denetçilerin patlatma yapmadan önce uyarılması veya kendilerinin bu veriyi teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken bu hususlara riayet edilmediği anlaşılmıştır." ifadesine yer verildi.
İddianamede, "vardiya görevlendirme listesi, kimlik kartı geçiş sistemi, lamba takip sistemi ve tertip verilmesi şeklindeki 4 ayrı personel takip sisteminin verimli çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin uygulanmasının düzeni sağlayacağına daha karmaşık ve denetimsiz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği" belirtilerek, "4 sistemin de kaza anında işçilere acil şekilde ulaşma amacından uzak kaldığı, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına aykırı olduğu, gerekli denetimlerin ve yönetim gereklerinin yerine getirilmediğinin anlaşıldığı" tespitinde bulunuldu.
Kömür madenciliğinin patlayıcı, jeoloji, basınç, tahkimat, sondaj, kimya, mekanik ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği, bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve analizinin gerektiği ancak meydana gelen olayda tüm bu bilgileri değerlendirecek teknik kişi bulunmadığı gibi değerlendirmeye sunacak ve karar sürecini işletecek sistemin de olmadığı değerlendirmesi yapılan iddianamede, "Sonrasında 'patara' denilen ve kalan yüzey parçalarını temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile küçük patlatmaların yapıldığı, haberleşme sistemiyle diğer birimlerin uyarılmadığı, farklı birimlerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmediği, jeolojik ve basınç değerlerine dayalı gelişmelerin takip edilmediği, geçmişe dair ve güncel gaz değerlerinin değerlendirmeye alınmadığı ve mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı anlaşılmıştır." ifadesi kullanıldı.
İddianamede, havalandırma tertibatı modernizasyonun 2015'te yasal zorunluluk haline geldiği, müesseseye ödenek tahsis edilen 2018 yılındaki denetleme raporlarında modernizasyonun gerçekleştirilmesi için bildirimin yapıldığı, 2022'de düzenlenen denetim raporlarında bir kez daha ikaz edildiği, 24 Aralık 2021'de ihalesinin gerçekleştirildiği aktarılarak, şöyle devam edildi:
"İhaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği, ek süre verilen firmanın gerekli makine, teçhizat ve kurulumun aşama aşama tamamlanması için tarih verdiği, belirtilen tarihlerde de işin başlamadığı ve 14 Ekim 2022 tarihinde Amasra Kömür İşletmesinde maden patlamasının gerçekleştiği, maden işlerinde havalandırmanın hayati önem taşıdığı, buna ilişkin alımların normal usullerle yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı anlaşılmıştır."
"Bilimsel anlayıştan uzak usta çırak tecrübesiyle yönetiliyor" değerlendirmesi
"Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin işletmede disiplinsizliğe neden olduğu" görüşüne yer verilen iddianamede, "teknik donanım, verilerin bilimsel olarak değerlendirilmesi, analizi ile bilimsel odaklı anlayış yerine bu anlayıştan uzak usta-çırak tecrübesi ile yönetildiği" değerlendirmesi yapıldı.
İddianamede, mevcut mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği ya da yok sayıldığı belirtilerek, şu tespitler aktarıldı:
"Eksik işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı gibi karar sürecinin dışında olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması ya da uygulanmaması, vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 işçinin farklı vardiya işçisi olması, resmi izin dışında istirahat verilmesi, bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki ihtiyaç durumuna göre göreceli olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanılarak dinamit patlatması yapılması, izleme merkezi gibi hayati önem taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, el dedektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak herhangi bir tedbirin alınmaması hususlarının yönetimsel eksiklik ile ihmallere neden olduğu ve meydana gelen patlamayı kaçınılmaz kıldığı anlaşılmıştır."